2/4.個人情報入力
コンビニからのお支払い
コンビニからの入会または会費のお支払いのお申し込みをお受けしています。
ご利用いただけるコンビニは、下記の店舗です。
ローソン、セイコーマート、ファミリーマート、ミニストップ
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※種別 　　　　
正会員(個人)年会費
正会員(団体)年会費
賛助会員
（個人） 		一口(5,000円) ｘ 口
※賛助会員（個人）の方は、こちらに口数をご入力ください。
賛助会員
（団体） 		一口(10,000円) ｘ 口
※賛助会員（団体）の方は、こちらに口数をご入力ください。
※コンビニ種別

※お名前 姓: 名:
（例）寄付　 太郎
※賛助会員（団体）の方は、ご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ タロウ
団体名
※賛助会員（団体）の方は必ず入力してください。
所属団体
※個人会員の方で、所属団体がある場合は入力してください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
※領収書 　　　　
新規ご入会の方は下記も入力してください。
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ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）310-0031
（市区町村名例） 水戸市
（町名番地例） 大工町1-2-3
（建物名、号室など　例） トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
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※その他の場合は、こちらにご入力ください。
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