オンライン寄付

2/4.個人情報入力
Edyでのお支払い
サイバーEdyによる寄付のお申し込みをお受けしています。
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※寄付額 　　　　　　　　　　
　　円
※その他は1,000円以上50,000円以内で1,000円単位でご記入ください。
※夏休み環境教育キャンプの参加費のお支払いの方は、参加費の合計金額をご入力ください。
※エピペン携帯ケースの代金のお支払いは3,500円を選択してください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）03-5948-7891　※半角数字
※領収書 　　　　
領収書が必要な方は、下記項目も入力してください。
領収書が必要な方は、下記項目も入力してください。
種別・お名前・フリガナ 　　
お名前 姓: 　名: 　
フリガナ セイ: 　メイ: 　
（例）寄付　太郎
（例）キフ　タロウ
 
学校名:
学部または学科名:
※学生の方は学校名、学部または学科名を入力してください。
 
法人名:
所属部署:
※法人の方は法人名、所属部署を入力してください。
ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒169-0075
（市区町村 例）新宿区
（町名・番地　例）高田馬場1-34-12
（建物名、部屋番号　例）竹内ローリエビル405
性別 　　
年代 　　　　　　　　　　　　
自由記述欄
※災害で被災した人の支援活動への寄付等、使途を指定される方はその旨をこちらにご入力ください。
※夏休み環境教育キャンプをお申し込みの方は、その旨をご入力ください。
※エピペン携帯ケースをお申し込みの方は、その旨をご入力ください。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する