アトピッ子マンスリーカンパのお申し込みをお受けしています。
マンスリーカンパの場合は、領収書は年に一度、2月ごろのお届けとなります。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。
※
は必須項目です。必ずご入力ください。
※
カンパ金額
毎月1,000円
毎月2,000円
毎月3,000円
毎月5,000円
その他
000円
※マンスリーカンパは1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※
Eメールアドレス
(64文字以内)
間違いのないように注意して入力してください
※
領収書
不要
要
※
種別・お名前・フリガナ
個人
法人
学生
お名前 姓:
名:
フリガナ セイ:
メイ:
(例)寄付 太郎
(例)キフ タロウ
学校名:
学部または学科名:
※学生の方は学校名、学部または学科名を入力してください。
法人名:
所属部署:
※法人の方は法人名、所属部署を入力してください。
※
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日本以外
[市区町村]
[市区町村]
[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号 例)〒169-0051
(市区町村 例)新宿区
(町名・番地 例)西早稲田1-9-19
(建物名、部屋番号 例)207
※
電話番号
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-
※半角数字
性別
男
女
年代
未回答
20代
30代
40代
50代
60代以上
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