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クレジットカードで毎月お支払い
アトピッ子マンスリーカンパのお申し込みをお受けしています。
マンスリーカンパの場合は、領収書は年に一度、2月ごろのお届けとなります。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa,Master,JCB,AMEX,Diners
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※カンパ金額 　　　　　　　　
　　000円
※マンスリーカンパは1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
間違いのないように注意して入力してください
※領収書 　　　　
※種別・お名前・フリガナ 　　
お名前 姓: 　名: 　
フリガナ セイ: 　メイ: 　
（例）寄付　太郎
（例）キフ　タロウ
 
学校名:
学部または学科名:
※学生の方は学校名、学部または学科名を入力してください。
 
法人名:
所属部署:
※法人の方は法人名、所属部署を入力してください。
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒169-0051
（市区町村 例）新宿区
（町名・番地　例）西早稲田1-9-19
（建物名、部屋番号　例）207
※電話番号 --
※半角数字
性別 　　
年代 　　　　　　　　　　　　
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