2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる会費（年会費）のお支払いをお受けしています。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa,Master,JCB,AMEX,Diners
※は必須項目です。必ずご入力ください。
会員会費
（患者とその家族）
賛助会費
（個人） 		賛助会費・個人(5,000円) ｘ 口
※個人の賛助会費をお支払いの方は、こちらに1口以上でご入力ください。
賛助会費
（団体） 		賛助会費・団体(50,000円) ｘ 口
※団体の賛助会費をお支払いの方はこちらに1口以上でご入力ください。
毎年自動継続 　
※一度お申し込みいただくと自動的に、毎年定額をクレジットカードでお支払いいただけます。
ご希望の方はチェックしてください。
（解約のご連絡をいただくまで、自動継続となります。）
※お名前
（法人の場合はご担当者様名） 		姓: 名:
（例）寄付　太郎
※フリガナ
（法人の場合はご担当者様名） 		姓: 名:
（例）キフ　タロウ　
会社名・団体名・勤務先
※賛助会員（団体）をお申し込みの方は必ずご入力ください。
会社名・団体名・勤務先フリガナ
部署名
※賛助会員（団体）をお申し込みの方は必ずご入力ください。
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒169-0051
（市区町村 例）新宿区
（町名・番地　例）西早稲田1-9-19
（建物名、部屋番号　例）207
※電話番号 --
※半角数字
FAX番号 --
※半角数字
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※領収書 　　　　
ご職業
※個人の方のみご入力ください。
性別 　　
年代 　　　　　　　　　　　　
アレルギー疾患の患者さんですか？ 　　　
患者さんの場合は疾患を教えてください 　　　　

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