応募者多数のため11月12日(木)より申し込みを一時中止します


アレルギー用粉ミルクのお申し込みは、
以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、「確認する」ボタンを押してください。

【対象家庭】
以下1~4のいずれかに該当し、食物アレルギー用ミルクを必要とする家庭
1.新型コロナ禍で収入が下がった家庭
2.新型コロナ禍で失業者がいる家庭
3.ひとり親家庭
4.その他(1~3に当てはまらない経済的理由のある家庭)
は必須項目です。必ずご入力ください。
応募者多数のため11月12日(木)より申し込みを一時中止します。
(申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。)
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(申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。)
お名前 姓: 名:
フリガナ 姓: 名:
申込者(保護者)の年代
ご住所 -

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
(郵便番号 例)〒108-0014
(市区町村 例)港区
(町名・番地 例)芝4-7-1
(建物名、部屋番号 例)西山ビル4階
携帯電話番号 --
※半角数字
Eメールアドレス
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
子どもの生年月日 年 月 日 
子どもの性別   
子どものアレルゲン
希望するミルク   
  
  
  
  
  
該当事項   
  
  
  
上記「その他」の内容について
上記で「その他」を選択された方は必ずご入力ください。
配送に関する希望
※置配希望の有無、配達希望時間、配達ボックス希望など粉ミルクを受け取るにあたって配送業者に伝えたいことがありましたら入力してください。
食物アレルギーの赤ちゃん応援事業ついてどこで知りましたか?   
  
  
上記「その他」の内容について
上記で「その他」を選択された方は必ずご入力ください。
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