新型コロナ禍　アレルギー用粉ミルク・食物アレルギー支援申請フォーム


新型コロナ禍で収入が減少、失業したなど困難な状況にあり「応援してほしい」人のための支援事業です。
下記の入力フォームからお申し込みください。アレルギー用粉ミルクや食物アレルギー対応食品を無償でお送りします。
経済状況、ひとり親家庭など、詳しく書き込むところがあります。詳細をお知らせください。
※は必須項目です。必ずご入力ください。
申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。
申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。
※お名前 姓: 名:
※フリガナ 姓: 名:
※申込者(保護者)の年代
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒108-0014
（市区町村 例）港区
（町名・番地　例）芝4-7-1
（建物名、部屋番号　例）西山ビル4階
※携帯電話番号 --
※半角数字
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
※世帯人数
（申込者含む）
※人数のみをご入力ください。例）3
※アレルギーがある子の生年月日 年　月　日　
※アレルギーがある子が複数いる場合は、次の「アレルギーがある子の年齢」欄にご入力ください。
※アレルギーがある子の年齢
※年齢の数字のみをご入力ください。
※アレルギーがある子が複数いる場合は全員の年齢を（2人目以降は生年月日も）ご入力ください。
※きょうだいの人数
アレルギーの子ではないきょうだいの人数をご入力ください。
※きょうだいの年齢
例）長男9歳、次女3歳
※子どものアレルゲン
※治療の状況 　　　　　　
上記「その他」を選択した人はご入力ください
※エピペン®を処方されていますか? 　　　　
アレルギー用粉ミルクの提供を希望する方は、希望する銘柄を選択してください 　　
　　
　　
　　
　　
※アレルギー用粉ミルクの選択は医師または栄養士の指示ですか？ 　　　　
※新型コロナ禍前の世帯年収
※新型コロナ禍の現在の世帯年収
※該当事項 　　
　　
　　
　　
上記「その他」を選択した人はご入力ください
上記で「その他」を選択された方は必ずご入力ください。
※アレルギー用粉ミルク・食物アレルギー支援をどこで知りましたか? 　　
　　
　　
上記「その他」を選択した人はご入力ください
新型コロナ禍で経済的に困難な状況や背景について教えてください
例) 勤務先が倒産した。 産休明けに復職を断られた。
申込多数の場合、全ての方にお送りできない場合があることを予めご了承ください。
申込多数の場合、全ての方にお送りできない場合があることを予めご了承ください。
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