食物アレルギーの子ども応援プロジェクト申請フォーム


アレルギー用粉ミルク(食物アレルギー、乳児消化管アレルギーの子どもたちへの応援)
アレルギー対応食品(フードバンクが提供する食品が食べられない食物アレルギーの子ども達への応援)
希望する方は下記の項目に全てご入力ください。
※は必須項目です。必ずご入力ください。
該当するものを選んでください
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※該当事項① 　
　
　
　
　
　
該当事項①その他
※上記で「その他」を選んだ方は必ず具体的にご入力ください。
該当するものを選んでください
該当するものを選んでください
※該当事項② 　
　
　
該当事項②その他
※上記で「その他」を選んだ方は必ずご入力ください。
希望するものを選んでください。
※アレルギー用粉ミルクかアレルギー対応食品のいずれかとなります。
両方に入力した場合は、確認の電話を差し上げる場合があります。
希望するものを選んでください。
※アレルギー用粉ミルクかアレルギー対応食品のいずれかとなります。
両方に入力した場合は、確認の電話を差し上げる場合があります。
アレルギー用粉ミルクの提供を希望する方は、希望する銘柄を選択してください
アレルギー対応食品の提供を希望する方は、入力してください
お子さんのアレルゲン(食品)を入力してください
申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。
申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。
※お名前 姓: 名:
※フリガナ 姓: 名:
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒169-0051
（市区町村 例）新宿区
（町名・番地　例）西早稲田1-9-19
（建物名、部屋番号　例）207
※携帯電話番号 --
※半角数字
※宅急便発送の時に必要なため
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
※アレルギーがある子の生年月日 年　月　日　
※アレルギーがある子が複数いる場合は、次の「アレルギーがある子の年齢」欄にご入力ください。
※アレルギーがある子の年齢
※年齢の数字のみをご入力ください。
※アレルギーがある子が複数いる場合は全員の年齢を（2人目以降は生年月日も）ご入力ください。
※世帯年収
※世帯人数
（申込者含む）
※人数のみをご入力ください。例）3
※きょうだいの人数
アレルギーの子ではないきょうだいの人数をご入力ください。
※きょうだいの年齢
例）長男9歳、次女3歳
質問にお答えください
質問にお答えください
※エピペン®を処方されていますか? 　　　　
※栄養士の指導を受けていますか？ 　　　　
※子育て支援の窓口を利用していますか？ 　　　　
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