新型コロナ禍/アレルギー用粉ミルク・アレルギー対応食品応援/申し込みフォーム


新型コロナ禍で収入が減少、失業した、ひとり親など困難な状況にあり「応援してほしい」人のための支援事業です。
下記の入力フォームからお申し込みください。
経済状況について詳しく書き込むところがあります。詳細をお知らせください。
は必須項目です。必ずご入力ください。
申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。
申し込み者についてご入力ください。※は必須項目です。必ずご入力ください。
お名前 姓: 名:
フリガナ 姓: 名:
申込者(保護者)の年代
ご住所 -

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
(郵便番号 例)〒169-0075
(市区町村 例)新宿区
(町名・番地 例)高田馬場1-34-12
(建物名、部屋番号 例)竹内ローリエビル405
携帯電話番号 --
※半角数字
Eメールアドレス
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
世帯人数
(申込者含む)

※人数のみをご入力ください。例)3
アレルギーがある子の生年月日 年 月 日 
※アレルギーがある子が複数いる場合は、次の「アレルギーがある子の年齢」欄にご入力ください。
アレルギーがある子の年齢
※年齢の数字のみをご入力ください。
※アレルギーがある子が複数いる場合は全員の年齢を(2人目以降は生年月日も)ご入力ください。
きょうだいの人数
アレルギーの子ではないきょうだいの人数をご入力ください。
きょうだいの年齢
例)長男9歳、次女3歳
子どものアレルゲン
治療の状況       
上記「その他」を選択した人はご入力ください
エピペン®を処方されていますか?     
アレルギー用粉ミルクの提供を希望する方は、希望する銘柄を選択してください   
  
  
  
  
  
アレルギー用粉ミルクの選択は医師または栄養士の指示ですか?     
新型コロナ禍前のおおよその世帯年収
新型コロナ禍の現在のおおよその世帯年収
該当事項   
  
  
  
上記「その他」の内容について
上記で「その他」を選択された方は必ずご入力ください。
この支援事業をどこで知りましたか?
※保育所でチラシを見た方は保育所名を必ずご入力ください。
新型コロナ禍で経済的に困難な状況や背景について教えてください
例) 勤務先が倒産した。 産休明けに復職を断られた。
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