Civic Force オンライン寄付

2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる単発寄付のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによるご寄付の方法はこちらからご確認ください。

※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

領収書は、ご寄付お申し込み受付日から約1ヵ月後にお届けいたします。あらかじめご了承ください。また、領収書の日付は、2022年12月16日付ご寄付より、お申し込み受付日(クレジットカードの場合)に変更となりましたので、ご注意ください。

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa,Master,JCB,AMEX,Diners
は必須項目です。必ずご入力ください。
支払い方法   
寄付先   
  
  
  
  
*プラットフォーム構築事業:Good Links、生理用品、備蓄・倉庫整備、防災、NPO・企業・政府・地方自治体等との連携活動等
寄付額           
  000円
※その他は1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
お名前 姓: 名:
(例)有賀 太郎
フリガナ 姓: 名:
(例)アリガ タロウ(全角)
Eメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
※civicforce@bokinchan3.comからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
メールマガジン希望         
電話番号 --
(例)03-5790-9366 (半角数字)
領収書     
初めてのご寄付で領収書が必要な方、2回目以降のご寄付で入力内容に変更がある方のみ、
下記項目も入力してください。
初めてのご寄付で領収書が必要な方、2回目以降のご寄付で入力内容に変更がある方のみ、
下記項目も入力してください。
領収書名義
※初めてのご寄付で領収書が必要な方、2回目以降のご寄付で入力内容に変更がある方のみ、ご入力ください。
ご住所 -

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
※「町名・番地」の「番地」も忘れずにご入力ください。

(郵便番号例)151-0063
(市区町村名例) 渋谷区
(町名番地例) 富ヶ谷2-41-12 (半角英数+半角記号)
(建物名、号室など 例) 富ヶ谷小川ビル2F
アンケート
アンケート
年代               
Civic Forceを知ったきっかけはなんですか?(複数回答可)  
 
 
 
 
 
 
 
 

その他Civic Forceの活動やコミュニケーションに関するご意見やご感想
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する