クレジットカードによる月額定額寄付のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによる月額定額寄付の方法は
こちらから
ご確認ください。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは
領収書は、年1回、当年1月~12月分をまとめて翌年2月頃までにお届けいたします。
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。
※
は必須項目です。必ずご入力ください。
※
寄付先
毎月定額引き落とし (Civic Forceを支えるマンスリーサポーター)
※
寄付額
毎月1,000円
毎月3,000円
毎月5,000円
その他
000円
※その他は1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※
Eメールアドレス
(64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
※civicforce@bokinchan3.comからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
※
メールマガジン希望
希望する
希望しない
登録済み
登録解除
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領収書
不要
要
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご記入ください。
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姓:
名:
(例)有賀 太郎
※
フリガナ
姓:
名:
(例)アリガ タロウ (全角)
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[市区町村]
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[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
※「町名・番地」の「番地」も忘れずにご入力ください。
(郵便番号例)151-0063
(市区町村名例) 渋谷区
(町名番地例) 富ヶ谷2-41-12 (半角英数+半角記号)
(建物名、号室など 例) 富ヶ谷小川ビル2F
※
電話番号
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-
(例)03-5790-9366 (半角数字)
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