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領収書は、お支払日から約1ヵ月後にお届けいたします。あらかじめご了承ください。また、領収書の日付は、2022年12月16日付ご寄付より、支払日（ペイジーの場合）に変更となりましたので、ご注意ください。
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※寄付先 　　
　　
　　
　　
　　
＊プラットフォーム構築事業：Good Links、生理用品、備蓄・倉庫整備、防災、NPO・企業・政府・地方自治体等との連携活動等
※寄付額 　　　　　　　　　　
　　000円
※その他は1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご記入ください。
※お名前 姓: 名:
（例）有賀　太郎
※フリガナ 姓: 名:
（例）アリガ　タロウ（全角）
※電話番号 --
（例）03-5790-9366　（半角数字）
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
※civicforce@bokinchan3.comからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
※メールマガジン希望 　　　　　　　　
※領収書 　　　　
初めてのご寄付で領収書が必要な方、2回目以降のご寄付で入力内容に変更がある方のみ、
下記項目も入力してください。
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領収書名義
※初めてのご寄付で領収書が必要な方、2回目以降のご寄付で入力内容に変更がある方のみ、ご入力ください。
ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
※「町名・番地」の「番地」も忘れずにご入力ください。

（郵便番号例）151-0063
（市区町村名例） 渋谷区
（町名番地例） 富ヶ谷2-41-12 (半角英数+半角記号)
（建物名、号室など　例） 富ヶ谷小川ビル２F
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