会員ご継続のお申し込み
キャンサーネットジャパンは、会員の皆様と一緒に、私たちのビジョンであるがん体験者・家族・遺族、その支援者、医療者と共に日本のがん医療を変え、がんになっても生きがいのある社会を実現することに取り組みます。
ご利用いただけるクレジットカードは、3種類です。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは
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は必須項目です。必ずご入力ください。
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年会費
個人正会員年会費10,000円
個人賛助会員年会費5,000円
法人賛助会員年会費100,000円
寄付額
3,000円
5,000円
10,000円
30,000円
なし
その他
000円
※会費と合わせてご寄付いただける方はご協力ください。
※寄付額は1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※
メール連絡先
個人メール
勤務先メール
その他メール
※
Eメールアドレス
(64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。
※
お名前
姓:
名:
(例) 寄付 太郎
※団体賛助会員の方は、ご担当者名をご入力ください。
※
フリガナ
姓:
名:
(例) キフ タロウ
※
貴社名
※団体賛助会員をご選択の方は、必ずご入力ください。
個人の方でご所属がない場合は、「なし」とご入力ください。
※
領収書
不要
要
ご住所や電話番号に変更がある場合は、下記にご入力ください。
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ご住所
〒
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日本以外
[市区町村]
[市区町村]
[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号例) 113-0034
(市区町村名例) 文京区
(町名番地例) 湯島1-10-2
(建物名、号室など 例) 御茶の水K&Kビル2F
電話連絡先
自宅電話
勤務先電話
携帯
その他電話
電話番号
-
-
(例)03-5840-6072
お名前の公開
(Web)
可
否
※会員・寄付者のお名前をホームページ等にてご紹介する場合があります。
お立場
未回答
患者
患者家族・遺族
医療従事者
医療関係企業
その他
性別
男
女
年代
未回答
20代
30代
40代
50代
60代以上
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