新規ご入会のお申し込み
キャンサーネットジャパンは、会員の皆様と一緒に、私たちのビジョンであるがん体験者・家族・遺族、その支援者、医療者と共に日本のがん医療を変え、がんになっても生きがいのある社会を実現することに取り組みます。
ご利用いただけるコンビニは、下記の店舗です。
※
は必須項目です。必ずご入力ください。
※
入会金、年会費
個人正会員:入会金10,000円+年会費10,000円
個人賛助会員:入会金5,000円+年会費5,000円
団体賛助会員:入会金100,000円+年会費100,000円
寄付額
3,000円
5,000円
10,000円
なし
その他
000円
※会費と合わせてご寄付いただける方はご協力ください。
※寄付額は1,000円以上30,000円未満で1,000円単位でご入力ください。
※
コンビニ種別
デイリーヤマザキ、ヤマザキデイリーストアー
ローソン、ファミリーマート、ミニストップ、セイコーマート
※
メール連絡先
個人メール
勤務先メール
その他メール
※
Eメールアドレス
(64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。
※
お名前
姓:
名:
(例) 寄付 太郎
※団体賛助会員の方は、ご担当者名をご入力ください。
※
フリガナ
姓:
名:
(例) キフ タロウ
※
貴社名
※団体賛助会員をご選択の方は、必ずご入力ください。
個人の方でご所属がない場合は、「なし」とご入力ください。
※
ご住所
〒
-
▼都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本以外
[市区町村]
[市区町村]
[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号例) 113-0034
(市区町村名例) 文京区
(町名番地例) 湯島1-10-2
(建物名、号室など 例) 御茶の水K&Kビル2F
※
電話連絡先
自宅電話
勤務先電話
携帯
その他電話
※
電話番号
-
-
(例)03-5840-6072
※
領収書
不要
要
※
お名前の公開
(Web)
可
否
※会員・寄付者のお名前をホームページ等にてご紹介する場合があります。
お立場
未回答
患者
患者家族・遺族
医療従事者
医療関係企業
その他
性別
男
女
年代
未回答
20代
30代
40代
50代
60代以上
自由記述欄
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意
と
個人情報の取扱い
に
同意する