ダイアローグ・ジャパン・ソサエティ　ご寄付受付

2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる寄付のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによるご寄付の方法はこちらからご確認ください。

※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa、Master、JCB、AMEX、Diners
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※寄付の使途 　　
　　
　　
※寄付額 　　　　　　　　
　　000円
※その他は3,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※お名前 姓: 名:
（例）有賀　太郎
※法人・団体の方はご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）アリガ　タロウ
法人・団体名
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。（半角英数）
※電話番号 --
（例）03-6231-1640（半角数字）
※領収書 　　　　
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）105-0022
（市区町村名例）港区
（町名番地例）海岸一丁目10番45号
（建物名、号室など）アトレ竹芝シアター棟 1F
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
※お名前の公開 　　　　
※寄付者のお名前をウェブサイト等に掲載させていただく可能性がございます。（公開可の方のみ）
体験の有無 　　　　
※ダイアログ・イン・ザ・ダーク、ダイアログ・イン・サイレンス、ダイアログ・ウィズ・タイム、ダイアログ・イン・ザ・ライトいずれかのご体験の有無
メッセージ
※支援先へのメッセージがありましたらお寄せください。
メッセージの掲載可否 　　　　
※メッセージをウェブサイト等に掲載させていただく可能性がございます。（掲載可の方のみ）
※カードブランド 　　　　
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する