ダイアローグ・ジャパン・ソサエティ　ご寄付受付

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※寄付の使途 　　
　　
　　
※寄付額 　　　　　　　　
　　000円
※その他は3,000円以上29,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※コンビニ種別


※お名前 姓: 名:
（例）有賀　太郎　（全角）
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※フリガナ 姓: 名:
（例）アリガ　タロウ
法人・団体名
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
※電話番号 --
（例）03-6231-1640（半角数字）
※領収書 　　　　
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）105-0022
（市区町村名例）港区
（町名番地例）海岸一丁目10番45号
（建物名、号室など）アトレ竹芝シアター棟 1F
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
※お名前の公開 　　　　
※寄付者のお名前をウェブサイト等に掲載させていただく可能性がございます。（公開可の方のみ）
体験の有無 　　　　
※ダイアログ・イン・ザ・ダーク、ダイアログ・イン・サイレンス、ダイアログ・ウィズ・タイム、ダイアログ・イン・ザ・ライトいずれかのご体験の有無
メッセージ
※支援先へのメッセージがありましたらお寄せください。
メッセージの掲載可否 　　　　
※メッセージをウェブサイト等に掲載させていただく可能性がございます。（掲載可の方のみ）
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