ダイアローグ・ジャパン・ソサエティ ご寄付受付

口座へのお振込による寄付のお申し込みをお受けしています。

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寄付の使途   
  
寄付額 一口(3,000円) x
お名前 姓: 名:
(例)有賀 太郎 
※法人・団体の方はご担当者名をご入力ください。
フリガナ 姓: 名:
(例)アリガ タロウ
法人・団体名
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※個人のご寄付の場合、入力の必要はありません。
ご所属名
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※個人のご寄付の場合、入力の必要はありません。
Eメールアドレス
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電話番号 --
(例)03-6231-1640(半角数字)
領収書     
領収書名義
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ご住所 -

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
(郵便番号例)103-0002
(市区町村名例)中央区
(町名番地例)日本橋馬喰町2丁目7番15号
(建物名、号室など)ザ・パークレックス日本橋馬喰町3階
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お名前の公開     
※寄付者のお名前をウェブサイト等に掲載させていただきます(公開可の方のみ)
メッセージ・ご要望
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