コンビニでの寄付のお申し込みをお受けしています。ご利用いただけるコンビニは、下記の店舗です。
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は必須項目です。必ずご入力ください。
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寄付種別
一般寄付
相馬指定寄付
※
寄付額
3,000円
5,000円
10,000円
25,000円
その他
000円
※1,000円以上30,000円未満で1,000円単位でご入力ください。
※
コンビニ種別
デイリーヤマザキ、ヤマザキデイリーストアー
ローソン、ファミリーマート、ミニストップ、セイコーマート
※
お名前
姓:
名:
(例)有賀 太郎 (全角)
※
フリガナ
姓:
名:
(例)アリガ タロウ
※
Eメールアドレス
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
※
電話番号
-
-
(例)03-6811-7077 (半角数字)
※
領収書
不要
要
領収書が必要な方は、ご住所も入力してください。
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ご住所
〒
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日本以外
[市区町村]
[市区町村]
[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号例)101-0052
(市区町村名例)千代田区
(町名番地例)神田小川町3-24
(建物名、号室など 例)大栄堂第2ビル3F
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