ハヤチネンダへのご支援

口座へのお振込による寄付のお申し込みをお受けしています。

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

※は必須項目です。必ずご入力ください。
※支払い方法 　　
※寄付の使途 　　
※寄付額 　　　　　　　　
　　000円
※その他は1,000円以上1,000円単位でご入力ください。
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　太郎　
※法人の方はご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
法人名
※法人・団体の方は、必ずご入力ください。
※個人のご寄付の場合、入力の必要はありません。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。(半角英数)
※電話番号 --
（半角数字）
※領収書 　　　　
領収書ご名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。（未入力の場合お名前にて作成します。）
ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
※ご寄付いただいた方のお名前の掲載の可否 　　　　
※寄付者のお名前をウェブサイト等に掲載させていただきます。（掲載可の方のみ）
掲載するお名前
※掲載する際にお名前以外の名前をご希望される方は必ずご入力ください。「ご所属+お名前」での掲載をご希望される場合もこちらにご入力ください。（未入力の場合お名前にて掲載いたします。）
アンケート
アンケート
年代 　　　　　　　　　　　　　　　　
ハヤチネンダを知ったきっかけ 　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
自由記述欄
※ハヤチネンダへのメッセージなどご自由にご入力ください。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する