誰かのために募金　新型コロナウイルスの感染拡大によって生活困難な茨城県民を支える活動を応援

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コンビニからのお支払い
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※寄付先 　　
※寄付額 　　　　　　　　　　
　　000円
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※コンビニ種別

※個人／団体 　　　　
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　 太郎
※団体様からのご寄付の場合は、ご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ タロウ
団体名
※団体様からのご寄付の場合は、必ずご入力ください。
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所属団体
※個人の方で、所属団体がある場合は入力してください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）310-0031
（市区町村名例） 水戸市
（町名番地例） 大工町1-2-3
（建物名、号室など　例） トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
※領収書 　　　　
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