※
は必須項目です。必ずご入力ください。
※
支払い方法
ペイジー
※
寄付先
日本ライフセービング協会の活動全般へのご寄付
※
寄付額
3,000円
5,000円
10,000円
30,000円
その他
000円
※寄付額は1,000円以上1,000,000円以内で1,000円単位でご入力ください。
※半角数字
※
お名前
姓:
名:
(例)寄付 太郎
※
フリガナ
姓:
名:
(例)キフ タロウ
※
Eメールアドレス
(64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※
電話番号
-
-
※半角数字
※
お名前の掲載
希望する
希望しない
※寄付者のお名前をWebサイトの芳名帳やアニュアルレポートにて掲載させていただきます。(希望者のみ)
※
領収書
不要
要
領収書が必要な方は領収書名義と住所を、寄付額10万円以上の方は住所のご入力をお願いいたします。
領収書が必要な方は領収書名義と住所を、寄付額10万円以上の方は住所のご入力をお願いいたします。
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
ご住所
〒
-
▼都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本以外
[市区町村]
[市区町村]
[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
アンケート
アンケート
今回の申し込みのきっかけをお知らせください。
(複数回答可)
ダイレクトメール
E-mail
インターネット検索で
SNS(Facebook/インスタグラム)
WEB上で偶然みつけた
日本ライフセービング協会のサイトで見た
他のサイトで見た
報道、番組、記事
家族、知人の紹介
その他
※「その他」を選択された方は、上記にご入力ください。
ライフセービングやその活動についてご存知でしたか?
よく知っている
まあまあ知っている
少し知っている
言葉くらいは知っている
あまり知らない
全く知らない
ライフセービングとの関りについて教えてください
(複数回答可)
現在ライフセーバーである
以前ライフセーバーだった
ライフセーバーではないが活動に参加している
家族や親せきにライフセーバー、ジュニアメンバーがいる
ライフセーバーの友達がいる
活動を応援している
とくにない
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意
と
個人情報の取扱い
に
同意する