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ペイジーでのお支払い
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※種別 　　　　
正会員(個人)年会費
正会員(団体)年会費
賛助会員(個人)年会費 一口(5,000円) ｘ 口
※賛助会員（個人）の方は、こちらに口数をご入力ください。
賛助会員(団体)年会費 一口(10,000円) ｘ 口
※賛助会員（団体）の方は、こちらに口数をご入力ください。
寄付額
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　 太郎
※賛助会員（団体）の方は、ご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ タロウ
団体名
※団体会員の方は入力してください。
所属団体
※個人会員の方で、所属団体がある場合は入力してください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
※領収書 　　　　
新規ご入会の方は下記も入力してください。
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ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）310-0031
（市区町村名例） 水戸市
（町名番地例） 大工町1-2-3
（建物名、号室など　例） トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
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