オンライン寄付申し込み

2/4.個人情報入力
クレジットカードで毎月お支払い
ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa,Master,JCB,AMEX,Diners
は必須項目です。必ずご入力ください。
支払い方法   
毎月の寄付額         
お名前 姓: 名:
(例)寄付 太郎
フリガナ 姓: 名:
(例)キフ タロウ
Eメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
電話番号 --
※半角数字
ご住所 -

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
領収書     
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する