NPO法人底上げオンライン寄付申込み

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。※支払い方法を変更する場合はこちらから Visa,Master,JCB,AMEX,Diners

※は必須項目です。必ずご入力ください。

※支払い方法	クレジットカード（単発寄付）
※寄付額	3,000円　　5,000円　　10,000円　　30,000円　　その他　　000円 ※1,000円以上1,000円単位のお申込みをお願いします。 ※半角数字
※個人・法人種別	個人
※お名前	姓: 名: （例）寄付　太郎
※フリガナ	姓: 名: （例）キフ　タロウ
※生年月日	年　月　日　 ※いただいた情報をもとに、対象となる方へプログラムのご案内をお送りさせていただきます。
※性別	男性　　女性　　その他　　未回答
※Ｅメールアドレス	(64文字以内) ※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号	-- ※半角数字
※ご住所	〒- [市区町村][市区町村] [町名・番地][町名・番地] [建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
団体名	※団体ご所属の方はご入力お願いします。
※領収書	不要　　要
領収書名義	※領収書名義のご希望がある場合はご入力ください。ご入力がない場合は、「お名前」を領収書名義といたします。
メッセージ	※バースデードネーションにてご寄付いただく方は、「バースデードネーション」や、「〇〇さんへ」と呼びかけ人のお名前をご入力ください。また、メッセージがあればこちらにご入力ください。ご入力いただいた内容は呼びかけ人の方へ底上げから共有させていただきます。

ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。

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