底上げ賛助会員申込

2/4.個人情報入力
ペイジーでのお支払い
※支払い方法を変更する場合はこちらから
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※支払い方法 　　
※会員申し込み種別 　　　　
※個人・法人種別 　　
※賛助会員費
（個人） 		1口(12,000円) ｘ 口/年
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　太郎
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※領収書 　　　　
メッセージ
入会申込の方は電話番号・住所・生年月日・性別もご入力ください。
会員の方でも1年以内に変更がある方はご入力ください。
入会申込の方は電話番号・住所・生年月日・性別もご入力ください。
会員の方でも1年以内に変更がある方はご入力ください。
電話番号 --
※半角数字
ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
生年月日 年　月　日　
※いただいた情報をもとに、対象となる方へプログラムのご案内をお送りさせていただきます。
性別 　　　　　　　　
領収書名義
※領収書名義のご希望がある場合はご入力ください。
ご入力がない場合は、「お名前」を領収書名義といたします。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する