底上げ賛助会員申込

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※支払い方法 　　
※会員申し込み種別 　　　　
※個人・法人種別 　　　　
賛助会員費
（個人） 		1口(12,000円) ｘ 口/年
賛助会員費
（法人） 		1口(50,000円) ｘ 口/年
お振込み予定日
例）2022年1月1日　2022/1/1
お名前 姓: 名:
（例）寄付　太郎
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※法人種別選択の方はご担当者情報にご入力ください。
フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
※法人種別選択の方はご担当者情報にご入力ください。
生年月日 年　月　日　
※いただいた情報をもとに、対象となる方へプログラムのご案内をお送りさせていただきます。
※個人種別を選択の場合必須入力
性別 　　　　　　　　
※個人種別を選択の場合必須入力
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
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法人・団体名
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ご担当者の部署名
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ご担当者の役職名
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ご担当者名 姓: 名:
※法人種別を選択の場合必須入力
※領収書 　　　　
メッセージ
入会申込の方は電話番号・住所もご入力ください。会員の方でも1年以内に変更がある方はご入力ください。
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電話番号 --
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[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
領収書名義
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