ともいき財団　オンライン寄付

2/4.個人情報入力
クレジットカードで毎月お支払い
クレジットカードによるマンスリー寄附のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによるご寄附の方法はこちらからご確認ください。

※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa、Master、JCB、AMEX、Diners
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※支払い方法 　　
※属性 　　　　
※寄附種別
※毎月の寄附額 　　　　　　　　　　
お名前 姓: 名:
（例）寄付 太郎
※個人の場合のみご入力ください。
フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
※個人の場合のみご入力ください。
生年月日 年　月　日　
法人・団体名
※法人の場合は必ずご入力ください。
ご担当者名 姓: 名:
※法人の場合は必ずご入力ください。
ご担当者の部署・役職名
※法人の場合は必ずご入力ください。
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）105-0011
（市区町村名例）港区
（町名番地例）芝公園4-7-4
（建物名、号室など　例）明照会館3F
※電話番号 --
（例）03-3436-3353（半角数字）
FAX番号 --
（例）03-5472-4878（半角数字）
※メールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。（半角英数）
※領収書 　　　　
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
※寺院との関係
自由記述欄
※浄土宗僧侶、寺族をご選択された方は、下記の欄を必ずご入力ください。
※浄土宗僧侶、寺族をご選択された方は、下記の欄を必ずご入力ください。
教区
寺院No.
※3ケタでご入力ください。（例　7→007）
寺院名
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する