クレジットカードによるパートナーシップラン参加のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによるお支払いの方法は
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セキュリティコードとは
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。
※
は必須項目です。必ずご入力ください。
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支払い方法
クレジットカード
※
参加種目
3時間ポレポレラン
※
参加費
3時間ポレポレラン5,000円
寄付
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2,000円寄付する
3,000円寄付する
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姓:
名:
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[市区町村]
[市区町村]
[町名・番地]
[町名・番地]
[建物名・部屋番号]
[建物名・部屋番号]
(郵便番号例)214-0006
(市区町村名例)川崎市多摩区
(町名番地例)菅仙谷2丁目17番1
(建物名、号室など 例)108号
※
電話番号
-
-
(例)044-949-1068 ※半角数字
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