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クレジットカードでのお支払い
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※支払い方法 　　
※参加種目 　　
　　
　　
※参加費 　　
　　
　　
寄付
※お名前 姓: 名:
（例）寄付 太郎
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）214-0006
（市区町村名例）川崎市多摩区
（町名番地例）菅仙谷2丁目17番1
（建物名、号室など　例）108号
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
※電話番号 --
（例）044-949-1068　※半角数字
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