大会申し込み

2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによるパートナーシップラン<ポレポレリレー>参加のお申し込みをお受けしています。
クレジットカードによるお支払いの方法はこちらからご確認ください。

※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」の入力をお願いいたします。
セキュリティコードとは

※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa,Master,JCB,AMEX,Diners
は必須項目です。必ずご入力ください。
支払い方法   
参加種目   
リレー参加費 ポレポレリレー参加費(10,000円) x チーム
※5チームまで
チーム名
(1チーム目)

チーム名
(2チーム目)

チーム名
(3チーム目)

チーム名
(4チーム目)

チーム名
(5チーム目)

寄付
お名前 姓: 名:
(例)寄付 太郎
フリガナ 姓: 名:
(例)キフ タロウ
ご住所 -

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
(郵便番号例)214-0006
(市区町村名例)川崎市多摩区
(町名番地例)菅仙谷2丁目17番1
(建物名、号室など 例)108号
電話番号 --
(例)044-949-1068 ※半角数字
Eメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
領収書     
領収書名義
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
生年月日 年 月 日 
自由記述欄
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する