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クレジットカードでのお支払い
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セキュリティコードとは

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ご利用いただけるクレジットカードは、5種類です。Visa,Master,JCB,AMEX,Diners
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※支払い方法 　　
※会員種別 　　　　
毎年自動継続 　
※一度お申し込みいただくと自動的に、毎年定額をクレジットカードでお支払いいただけます。
ご希望の方はチェックしてください。
（解約のご連絡をいただくまで、自動継続となります。）
正会員年会費
個人サポーター年会費 年会費(5,000円) ｘ 口
※個人サポーターを選択される方はこちらに1口以上でご入力ください。
団体サポーター年会費 年会費(50,000円) ｘ 口
※団体サポーターを選択される方はこちらに1口以上でご入力ください。
寄付
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　太郎
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
団体名
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※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※領収書 　　　　
入会申込の方は下記項目もご入力ください。会員の方でも内容にご変更がある方は下記にご入力ください。
領収書が必要な方はご住所もご入力ください。
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ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒214-0006
（市区町村 例）川崎市多摩区
（町名・番地　例）菅仙谷2丁目17番1
（建物名、部屋番号　例)108号　
※領収書が必要な方は必ずご入力ください。
電話番号 --
（例）044-949-1068　※半角数字
勤務先
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