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※支払い方法 　　
※会員種別 　　　　
正会員月会費
個人サポーター月会費 月会費(500円) ｘ 口
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団体サポーター月会費 月会費(5,000円) ｘ 口
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マンスリー寄付
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　太郎
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
団体名
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※領収書 　　　　
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ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号 例）〒214-0006
（市区町村 例）川崎市多摩区
（町名・番地　例）菅仙谷2丁目17番1
（建物名、部屋番号　例)108号　
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電話番号 --
（例）044-949-1068　※半角数字
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