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※寄付額 　　　　　　　　　　
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（例）寄付　 太郎
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（例）キフ　タロウ
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※電話番号 --
（例）029-300-4321
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※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）310-0031
（市区町村名例） 水戸市
（町名番地例） 大工町1-2-3
（建物名、号室など　例） トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
※領収書 　　　　
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