人々の自立やコミュニティをつくる活動へのご寄付

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クレジットカードでのお支払い
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セキュリティコードとは

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寄付先   
  
  
  
  
寄付額           
  000円
※寄付額は2,000円以上、1,000円単位で入力してください。※半角数字
個人/団体     
お名前 姓: 名:
(例)寄付  太郎
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フリガナ 姓: 名:
(例)キフ タロウ
団体名
※団体の方は必ずご入力ください。
個人様からのご寄付の場合、ご入力の必要はございません。
所属団体
※個人の方で、所属団体がある場合は入力してください。
Eメールアドレス
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
電話番号 --
(例)029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
郵便番号 -
(例)310-0022
都道府県
市区町村名
(例)水戸市
   横浜市青葉区
番地
(例)梅香2-1-39
建物名、号室など
(例)茨城県労働福祉会館2階
領収書     
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