いばらきの未来を創る活動へのご寄付

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コンビニからのお支払い
コンビニでのご寄付のお申し込みをお受けしています。ご利用いただけるコンビニは、下記の店舗です。ローソン、セイコーマート、ファミリーマート、ミニストップ
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寄付先   
寄付額           
  000円
※寄付額は2,000円以上、30,000円未満で1,000円単位で入力してください。※半角数字
コンビニ種別

個人/団体     
お名前 姓: 名:
(例)寄付  太郎
※団体様からのご寄付の場合は、ご担当者名をご入力ください。
フリガナ 姓: 名:
(例)キフ タロウ
団体名
※団体様からのご寄付の場合は、必ずご入力ください。
個人様からのご寄付の場合、ご入力の必要はございません。
所属団体
※個人の方で、所属団体がある場合は入力してください。
Eメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
電話番号 --
(例)029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
ご住所 (64文字以内)
(郵便番号例)310-0031
(市区町村名例) 水戸市
(町名番地例) 大工町1-2-3
(建物名、号室など 例) トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
領収書     
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