いばらきの未来を創る活動へのご寄付

2/4.個人情報入力
ペイジーでのお支払い
ペイジーによるご寄付のお申し込みをお受けしています。
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※寄付先 　　
※寄付額 　　　　　　　　　　
　　000円
※寄付額は2,000円以上、1,000円単位で入力してください。※半角数字
※個人／団体 　　　　
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　 太郎
※団体様からのご寄付の場合は、ご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ タロウ
団体名
※団体様からのご寄付の場合は、必ずご入力ください。
個人様からのご寄付の場合、ご入力の必要はございません。
所属団体
※個人の方で、所属団体がある場合は入力してください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）310-0031
（市区町村名例） 水戸市
（町名番地例） 大工町1-2-3
（建物名、号室など　例） トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
※領収書 　　　　
※ご入力いただいた個人情報を選択された 寄付先団体に提供しても構いませんか？ 　　　　
当団体を何でお知りになりましたか？


※その他の場合は、こちらにご入力ください。
自由記述欄
※いばらき未来基金へのメッセージなどを入力してください。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

同意する