地域のつながりを育む活動へのご寄付

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クレジットカードでのお支払い
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セキュリティコードとは

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※寄付先 　　
※寄付額 　　　　　　　　　　
　　000円
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※個人／団体 　　　　
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　 太郎
※団体様からのご寄付の場合は、ご担当者名をご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　タロウ
団体名
※団体の方は必ずご入力ください。
個人様からのご寄付の場合、ご入力の必要はございません。
所属団体
※個人の方で、所属団体がある場合は入力してください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意して入力してください。※半角英数
※電話番号 --
（例）029-300-4321
※日本国外からの場合、国番号から入力してください。
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
（郵便番号例）310-0031
（市区町村名例） 水戸市
（町名番地例） 大工町1-2-3
（建物名、号室など　例） トモスみとビル 4階 みとしんビジネスセンター C-1
※領収書 　　　　
※ご入力いただいた個人情報を選択された 寄付先団体に提供しても構いませんか？ 　　　　
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